Modulo iscrizione | Circuito della Fascia d'Oro

ISCRIZIONE EVENTO

DATI CONCORRENTE

Nome completo *

Data di nascita (gg/mm/aaaa) *

Luogo di nascita *

Nazionalità *

Codice fiscale

CONTATTI

Indirizzo*

Comune *

Cap *

Provincia *

Nazione *

Email *

Telefono *

Licenza *

DATI CONDUTTORE

Nome completo *

Data di nascita (gg/mm/aaaa) *

Luogo di nascita *

Nazionalità *

Codice fiscale

CONTATTI

Indirizzo *

Comune *

Cap *

Provincia *

Nazione *

Email *

Telefono gara *

PATENTE

Tipo patente *

Numero patente *

LICENZA

Tipo licenza *

Numero licenza *

ABBIGLIAMENTO

Taglia abbigliamento *

CATEGORIA DRIVER

Categoria driver *

DATI CONDUTTORE 2

Nome completo *

Data di nascita (gg/mm/aaaa) *

Luogo di nascita *

Nazionalità *

Codice fiscale

CONTATTI

Indirizzo *

Comune *

Cap *

Provincia *

Nazione *

Email *

Telefono gara *

PATENTE

Tipo patente *

Numero patente *

LICENZA

Tipo licenza *

Numero licenza *

ABBIGLIAMENTO

Taglia abbigliamento *

CATEGORIA DRIVER

Categoria driver *

CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO - GARA DI REGOLARITA'

DATI AUTOMOBILE

SCUDERIA

Nome scuderia

Licenza scuderia

VETTURA

Marca *

Modello *

Anno *

Telaio *

Targa *

ASSICURAZIONE

Compagnia di assicurazione *

Numero polizza *

Scadenza della polizza *

CERTIFICAZIONE

Tipo documento certificazione *

Numero documento certificazione *

Scadenza della certificazione *

Carica fotografia automobile

DETTAGLI ISCRIZIONE - FATTURA

Specificare se si desidera ricevere fattura fiscale *

Ragione fiscale

Partita Iva

Codice fiscale

SDI

Indirizzo

Cap

Comune

Provincia

TASSA DI PARTECIPAZIONE

Scegliere una tra le possibilità:

1 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO, per 2 persone, con abbigliamento e gadget, 1 pranzo al Centro Fiera Montichiari, colazioni, coffee break e aperitivi:
390,00 Euro

2 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO, per 2 persone partecipanti anche al Trofeo Valli Bresciane, con gadget, 1 pranzo alla Fiera di Montichiari, colazioni, coffee break e aperitivi:
350,00 Euro

3 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO, per 2 persone UNDER 30, con gadget, 1 pranzo al Centro Fiera Montichiari, colazioni, coffee break e aperitivi:
360,00 Euro

4 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO, per 2 persone UNDER 30 partecipanti anche al Trofeo Valli Bresciane, con gadget, 1 pranzo al Centro Fiera Montichiari, colazioni, coffee break e aperitivi:
320,00 Euro

5 - Semplice partecipazione al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO (no colazione, no aperitivo, no coffee break, no pranzo, no gadget e no abbigliamento):
120,00 Euro

Scegliere una tra le possibilità *

OSPITI

Ospiti aperitivo e pranzo di Sabato a Montichiari: 50,00 Euro a persona

PAGAMENTO

Tipo di pagamento prescelto *

se è stato scelto PayPal indicare la email cui inviare la richiesta di pagamento

MESSAGGIO LIBERO

Acconsento al trattamento dei dati personali secondo le condizioni espresse nella informativa sulla privacy.

*: campi obbligatori

Le ricordiamo che se l’iscrizione è incompleta o non accompagnata dalla relativa tassa di iscrizione, l’iscrizione non sarà considerata valida.

In caso di ritiro da parte del concorrente, la quota d’iscrizione sarà:
- Restituita nella misura del 100%, se la rinuncia perverrà entro le ore 24:00 del 22 Maggio 2023;
- Restituita nella misura del 75%, se la rinuncia perverrà entro le ore 24:00 del 31 Maggio 2023.

ENTI ORGANIZZATORI

ACI Brescia

ACI Storico

Comune di Montichiari

Club Mille Miglia